快通道麻醉在支撐喉鏡下顯微手術(shù)中的應(yīng)用
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- 發(fā)布時間：
- 2016-08-30
摘要：
隨著支撐喉鏡下顯微手術(shù)的支撐喉鏡逐漸普及推廣，手術(shù)病人逐漸增多。因為此手術(shù)的特點是時間短、創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)大，要求麻醉處理要起效快、蘇醒快，同時盡量抑制咽喉應(yīng)激反應(yīng)。我們嘗試采用經(jīng)鼻插管、泵注異丙酚、司可林靜脈快通道麻醉技術(shù)，取得了滿意的麻醉效果，術(shù)中具有鎮(zhèn)靜肌松良好、心血管反應(yīng)少、術(shù)后蘇醒快、術(shù)野暴露清楚等優(yōu)點。
1 資料與方法
1.1一般資料 我院收治此陰道拉鉤類患者30例，男性12例，女性18例；年齡22～57歲，平均年齡41.5歲。
1.2診斷 聲帶息肉21例，聲帶小結(jié)5例，聲帶囊腫4例。
1.3方法 采用氣管內(nèi)插管復(fù)雙極電凝鉗合全麻，將支撐喉鏡沿麻醉插管緩慢推入，暴露聲門區(qū)后固定，調(diào)節(jié)顯微鏡放大46倍，在顯微鏡下仔細觀察確認聲門病變范圍。
術(shù)前常規(guī)禁飲食，術(shù)前30min肌注魯米那0.1g，東莨菪堿0.3g，麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼1ug/kg，異丙酚2mg/kg，司可林1.5mg/kg依次靜注。經(jīng)鼻腔明視下插入ID5.0～6.5氣管導(dǎo)管，并在直接喉鏡下用插管鉗協(xié)助將導(dǎo)管送入聲門下，置入導(dǎo)管之前對準(zhǔn)舌根、會厭、喉腔、聲門上下噴1%丁卡因2～3ml，插入氣管導(dǎo)管后經(jīng)判斷導(dǎo)管位置適中后將導(dǎo)管固定右角處，接Drager麻醉機維持通氣，VT=6～8ml/kg，f=12～14bpm，I::E=1：2，術(shù)中分別用微量泵注射1%異丙酚50～100ug/(kg.min），1%司可林50～100ug/(kg.min），術(shù)畢停泵并靜注地塞米松10mg。待患者清醒肌力呼吸恢復(fù)正常，呼之能應(yīng)，吞咽反射活躍，或不能耐管，即可拔除氣管導(dǎo)管，吸氧觀察15min后SpO2無降低后安返病房。30例手術(shù)歷時12±5mln。
2 結(jié)果
30例手術(shù)，術(shù)中肌松及麻醉深度均滿意，術(shù)畢至拔除氣管導(dǎo)管時間5±2min，2例患者（占6.7%）在置入支撐喉鏡時出現(xiàn)竇速，HR>100bpm，給予美托洛爾1～2mg靜注后，心率降至正常。1例患者在置入支撐喉鏡后出現(xiàn)竇性心動過緩，HR<60bpm，給予阿托品0.3mg靜注后心率立即恢復(fù)正常，術(shù)中BP、SpO2、PETCO2無明顯異常，術(shù)后隨訪2天，無麻醉并發(fā)癥發(fā)生。
3 討論
舒芬太尼是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥,與芬太尼相比，具有更強的鎮(zhèn)痛活性，適用人工呼吸氣管內(nèi)插管的全身麻醉,也作為復(fù)合麻醉的鎮(zhèn)痛、全身麻醉大手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持用藥，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及重癥監(jiān)護室內(nèi)的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛都有廣泛的應(yīng)用。
舒芬太尼臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)個體反應(yīng)以及臨床情況的不同來調(diào)整本品的使用劑量。應(yīng)當(dāng)考慮如下因素:患者的年齡、體重、一般情況和同時使用的藥物等。對本品或其他阿片類藥物過敏、有呼吸抑制疾病、低血容量癥、低血壓，重癥肌無力，急性肝卟啉癥及孕婦和哺乳期婦女禁用。
通過30例支撐喉鏡下顯微外科手術(shù)快通道麻醉的處理，我們有如下幾點體會：
3.1此類手術(shù)要求聲門暴露良好，聲帶靜止。司可林具有良好的頭頸部肌松作用，可提供完善的肌松，利于手術(shù)操作，但司可林易致Π相阻滯，使肌力恢復(fù)延遲。本麻醉中我們采用微量泵注射司可林，用量為3±0.5mg/kg，遠低于發(fā)生Π相阻滯的劑量7mg/kg。
3.2此類手術(shù)短小，常于數(shù)分鐘內(nèi)完成。傳統(tǒng)的麻醉方法往往面臨麻醉時間過長，手術(shù)時間很短的尷尬局面，異丙酚、司可林、舒芬太尼均有起效快、維持時間短的優(yōu)點。30例手術(shù)，停泵至拔除氣管導(dǎo)致的時間為5±2min，應(yīng)用微量泵注射加強了麻醉的可控性，真正實現(xiàn)了快通道麻醉。
3.3血流動力學(xué)的劇激波動為本手術(shù)最常見、最危險的并發(fā)癥之一，常表現(xiàn)為心動過緩、心律失常甚至心跳驟停，或心動過速、血壓升高等循環(huán)系統(tǒng)興奮性，因支撐喉鏡刺激會厭、舌根、咽喉，引起迷走神經(jīng)興奮，采用丁卡因表麻利于阻斷會厭、舌根、咽喉等不良刺激的傳導(dǎo)，減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。采用舒芬太尼、異丙酚麻醉也可一定程度低抑制氣管插管、支撐喉鏡置入所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。
3.4聲帶息肉、聲帶小結(jié)、囊腫等好發(fā)于聲帶前1/3，經(jīng)鼻氣管插管使氣管導(dǎo)管更靠近聲門后聯(lián)合降低聲帶張力、減少聲門處氣管導(dǎo)管對術(shù)野的干擾。
3.5聲門水腫、喉痙攣也是此類手術(shù)常見并發(fā)癥，地塞米松有利于減輕聲門水腫，有一定預(yù)防喉痙攣的作用，同時完善的表面麻醉也有利于減少喉痙攣的發(fā)生。
全麻支撐喉鏡顯微鏡下進行聲帶局部病變切除術(shù)，具有手術(shù)視野清晰、立體感強、細微病變分辨率高、便于術(shù)者操作、不宜損傷周圍聲帶組織的優(yōu)點，同時術(shù)中心電、血氧監(jiān)護可及時掌握控制血壓、心率、血氧的變化，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。但對頸椎固定或頦下有較大疤痕以致頭部不能后仰或嚴重心腦血管病變不適合全麻者不能行該手術(shù)。
通過30例支撐喉鏡下顯微外科手術(shù)的麻醉，我們認為麻醉方法安全、可靠、蘇醒、鎮(zhèn)靜、肌松滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。
1 資料與方法
1.1一般資料 我院收治此陰道拉鉤類患者30例，男性12例，女性18例；年齡22～57歲，平均年齡41.5歲。
1.2診斷 聲帶息肉21例，聲帶小結(jié)5例，聲帶囊腫4例。
1.3方法 采用氣管內(nèi)插管復(fù)雙極電凝鉗合全麻，將支撐喉鏡沿麻醉插管緩慢推入，暴露聲門區(qū)后固定，調(diào)節(jié)顯微鏡放大46倍，在顯微鏡下仔細觀察確認聲門病變范圍。
術(shù)前常規(guī)禁飲食，術(shù)前30min肌注魯米那0.1g，東莨菪堿0.3g，麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼1ug/kg，異丙酚2mg/kg，司可林1.5mg/kg依次靜注。經(jīng)鼻腔明視下插入ID5.0～6.5氣管導(dǎo)管，并在直接喉鏡下用插管鉗協(xié)助將導(dǎo)管送入聲門下，置入導(dǎo)管之前對準(zhǔn)舌根、會厭、喉腔、聲門上下噴1%丁卡因2～3ml，插入氣管導(dǎo)管后經(jīng)判斷導(dǎo)管位置適中后將導(dǎo)管固定右角處，接Drager麻醉機維持通氣，VT=6～8ml/kg，f=12～14bpm，I::E=1：2，術(shù)中分別用微量泵注射1%異丙酚50～100ug/(kg.min），1%司可林50～100ug/(kg.min），術(shù)畢停泵并靜注地塞米松10mg。待患者清醒肌力呼吸恢復(fù)正常，呼之能應(yīng)，吞咽反射活躍，或不能耐管，即可拔除氣管導(dǎo)管，吸氧觀察15min后SpO2無降低后安返病房。30例手術(shù)歷時12±5mln。
2 結(jié)果
30例手術(shù)，術(shù)中肌松及麻醉深度均滿意，術(shù)畢至拔除氣管導(dǎo)管時間5±2min，2例患者（占6.7%）在置入支撐喉鏡時出現(xiàn)竇速，HR>100bpm，給予美托洛爾1～2mg靜注后，心率降至正常。1例患者在置入支撐喉鏡后出現(xiàn)竇性心動過緩，HR<60bpm，給予阿托品0.3mg靜注后心率立即恢復(fù)正常，術(shù)中BP、SpO2、PETCO2無明顯異常，術(shù)后隨訪2天，無麻醉并發(fā)癥發(fā)生。
3 討論
舒芬太尼是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥,與芬太尼相比，具有更強的鎮(zhèn)痛活性，適用人工呼吸氣管內(nèi)插管的全身麻醉,也作為復(fù)合麻醉的鎮(zhèn)痛、全身麻醉大手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持用藥，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及重癥監(jiān)護室內(nèi)的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛都有廣泛的應(yīng)用。
舒芬太尼臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)個體反應(yīng)以及臨床情況的不同來調(diào)整本品的使用劑量。應(yīng)當(dāng)考慮如下因素:患者的年齡、體重、一般情況和同時使用的藥物等。對本品或其他阿片類藥物過敏、有呼吸抑制疾病、低血容量癥、低血壓，重癥肌無力，急性肝卟啉癥及孕婦和哺乳期婦女禁用。
通過30例支撐喉鏡下顯微外科手術(shù)快通道麻醉的處理，我們有如下幾點體會：
3.1此類手術(shù)要求聲門暴露良好，聲帶靜止。司可林具有良好的頭頸部肌松作用，可提供完善的肌松，利于手術(shù)操作，但司可林易致Π相阻滯，使肌力恢復(fù)延遲。本麻醉中我們采用微量泵注射司可林，用量為3±0.5mg/kg，遠低于發(fā)生Π相阻滯的劑量7mg/kg。
3.2此類手術(shù)短小，常于數(shù)分鐘內(nèi)完成。傳統(tǒng)的麻醉方法往往面臨麻醉時間過長，手術(shù)時間很短的尷尬局面，異丙酚、司可林、舒芬太尼均有起效快、維持時間短的優(yōu)點。30例手術(shù)，停泵至拔除氣管導(dǎo)致的時間為5±2min，應(yīng)用微量泵注射加強了麻醉的可控性，真正實現(xiàn)了快通道麻醉。
3.3血流動力學(xué)的劇激波動為本手術(shù)最常見、最危險的并發(fā)癥之一，常表現(xiàn)為心動過緩、心律失常甚至心跳驟停，或心動過速、血壓升高等循環(huán)系統(tǒng)興奮性，因支撐喉鏡刺激會厭、舌根、咽喉，引起迷走神經(jīng)興奮，采用丁卡因表麻利于阻斷會厭、舌根、咽喉等不良刺激的傳導(dǎo)，減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。采用舒芬太尼、異丙酚麻醉也可一定程度低抑制氣管插管、支撐喉鏡置入所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。
3.4聲帶息肉、聲帶小結(jié)、囊腫等好發(fā)于聲帶前1/3，經(jīng)鼻氣管插管使氣管導(dǎo)管更靠近聲門后聯(lián)合降低聲帶張力、減少聲門處氣管導(dǎo)管對術(shù)野的干擾。
3.5聲門水腫、喉痙攣也是此類手術(shù)常見并發(fā)癥，地塞米松有利于減輕聲門水腫，有一定預(yù)防喉痙攣的作用，同時完善的表面麻醉也有利于減少喉痙攣的發(fā)生。
全麻支撐喉鏡顯微鏡下進行聲帶局部病變切除術(shù)，具有手術(shù)視野清晰、立體感強、細微病變分辨率高、便于術(shù)者操作、不宜損傷周圍聲帶組織的優(yōu)點，同時術(shù)中心電、血氧監(jiān)護可及時掌握控制血壓、心率、血氧的變化，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。但對頸椎固定或頦下有較大疤痕以致頭部不能后仰或嚴重心腦血管病變不適合全麻者不能行該手術(shù)。
通過30例支撐喉鏡下顯微外科手術(shù)的麻醉，我們認為麻醉方法安全、可靠、蘇醒、鎮(zhèn)靜、肌松滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。